Expertise médicale assurance emprunteur

En assurance emprunteur, si votre arrêt de travail est de longue durée ou s’il faut évaluer un taux d’invalidité, la compagnie peut vous soumettre à une expertise médicale.

Celle-ci sera réalisée par un médecin expert.

À la suite de cette expertise, le médecin rédigera un rapport qu’il transmettra au service indemnisation de la compagnie d’assurance.

Selon les conclusions, la compagnie pourra arrêter de verser la prestation ou alors prendre en charge vos mensualités selon le taux d’invalidité calculé par le médecin expert.

Voyons comment les choses se déroulent, les délais importants à connaître et les possibilités que vous avez si vous souhaitez contester.

À quoi sert une expertise médicale ?

Si vous êtes assuré sur un prêt immobilier au titre des garanties décès PTIA IPT IPP et ITT, il est possible que vous soyez convoqué pour une expertise médicale.

Cette demande qui émane de la compagnie qui garantit votre emprunt fera suite à un arrêt de travail.

2 cas de figure :

• Vous dépassez les délais moyens de la pathologie qui a occasionné votre incapacité de travail
• La compagnie pense au regard des certificats médicaux que vous transmettez que votre état de santé est consolidé
• Votre incapacité temporaire dure depuis plus de 1095 jours (3 ans)

Dans le premier cas, la compagnie souhaite voir si votre arrêt de travail est justifié et si vous pouvez toujours prétendre à une incapacité totale. Si votre incapacité est partielle, la compagnie pourra suspendre son indemnisation ou la diminuer de 50% (passage sur la garantie incapacité temporaire partielle ITP).

Dans la deuxième situation, si votre état de santé est consolidé (pas d’amélioration possible malgré les traitements), la compagnie va estimer que le caractère est permanent. Elle vous basculera ici sur la garantie invalidité. Restera ici à voir si le taux d’invalidité fixé par l’expert vous permet de bénéficier de la garantie IPT ou IPP.

Dans le dernier cas, la compagnie indique dans sa notice qu’après 3 ans d’arrêt, elle stoppe sa prestation. Elle devra ici voir si votre taux d’invalidité dépasse les 33 ou 66% d’invalidité. Ces seuils déterminent l’accès à la prestation IPT ou IPP.

 

Ne pas confondre médecin expert et médecin-conseil

On confond régulièrement les rôles des médecins-conseils et des médecins experts.

Le médecin-conseil dirige le service médical de la compagnie d’assurance. Il est chargé de traiter votre dossier si vous déclarez un problème de santé dans votre questionnaire médical.

C’est lui qui vous indiquera si :

• Vous êtes accepté aux conditions standards
• Vous avez une exclusion médicale sur les garanties PTIA IPT IPP ITT
• Vous avez une majoration de tarif (surprime
• Votre dossier est ajourné, car votre affection est trop récente pour entrer dans la grille d’acceptation médicale

Le médecin-conseil n’a aucun rôle dans l’expertise médicale.

Le médecin expert est référencé par un tribunal. La compagnie d’assurance n’a pas le droit de faire appel à d’autres médecins quand elle souhaite convoquer un emprunteur dans le cadre d’une expertise.

Le rôle du médecin expert sera d’indiquer, après avoir rencontré l’assuré et étudié les différents certificats médicaux, si l’arrêt maladie est toujours justifié ou si un taux d’invalidité peut être fixé. Si c’est le cas, il sera dans ses prérogatives de le fixer selon la règle transmise par l’assureur.

Celui-ci ci aura préalablement adressé les définitions que l’on retrouve dans votre contrat pour :

• L’évaluation de l’invalidité fonctionnelle
• L’évaluation de l’invalidité professionnelle

 

Quelles sont les étapes d’une expertise médicale ?

Rappelons qu’une expertise médicale n’a rien à voir avec la visite médicale que peuvent passer certains emprunteurs dans le cadre d’une souscription.

Il y a expertise médicale uniquement si votre prêt est en train d’être remboursé par l’assureur au titre d’un arrêt maladie. Rappelons également que ce n’est pas parce que la Sécurité sociale vous convoque pour une expertise que l’assureur doit faire de même. L’assureur peut aussi déterminer sa propre règle pour établir le taux d’invalidité.

Sa seule obligation sera de préciser la méthode d’évaluation dans les conditions générales de vente que vous avez préalablement acceptées.

L’étape 1 de l’expertise consistera à vous convoquer en vous précisant le nom du médecin expert. Vous devrez alors prendre un rendez-vous auprès du secrétariat. Celui-ci vous précisera que vous devez venir au rdv avec l’intégralité de votre dossier médical (compte rendu d’examen, compte rendu opératoire, …). Dans le même temps, la compagnie d’assurance adresse au médecin expert le cahier des charges pour l’expertise.

Le rendez-vous d’expertise est la deuxième étape. Ici, le médecin expert va vous questionner sur les circonstances de l’accident ou de la maladie qui occasionne votre incapacité. Il vous demandera comment vous exercez votre métier. Il voudra savoir si celui-ci contient des ports de charge, des déplacements chez des clients ou patients, comment est organisé votre domicile (étages, douche ou baignoire, …), l’organisation de votre vie personnelle (conjoint, enfant, …), mais aussi vos éventuels antécédents médicaux.

Le médecin pourra également vous faire passer des tests de mobilité. En cas de problème d’épaule ou de cheville, par exemple, cela lui permettra d’évaluer vos possibilités de mouvements.

La dernière partie de l’expertise médicale est la remise du rapport à l’assureur. Ici, le médecin expert aura donné ses conclusions et va les transmettre à la compagnie. Il y détaillera les parties de votre arrêt qui lui semble justifié, mais également le taux d’invalidité fonctionnelle et professionnelle. Il indiquera ici les éléments sur lesquels il s’est basé.

 

Que demande l’assureur au médecin expert ?

La demande de l’assureur est généralement reprise dans le rapport d’expertise.

Si l’on prend l’exemple de douleur récurrente à la cheville, voici ce qui pourrait être demandé au médecin expert :

• Dire avec le maximum de précisions quels sont les antécédents médicaux pathologiques de l’assurée (nature, durée, date, traitement). En établir, le cas échéant, la chronologie.
• Préciser la nature et le siège exact de l’affection dont est actuellement atteint l’assuré
• Dire à quelle date sont apparus les premiers symptômes de cette affection, quand elle a été décelée médicalement, et quels traitements ont été prescrits
• Dire si l’affection en question est la suite ou la conséquence d’un syndrome pathologique existant antérieurement à la date d’adhésion au contrat
• Déterminer les périodes d’incapacité temporaire totale (ITT) et/ou partielle de travail (ITP)

• Dans l’hypothèse où l’arrêt de travail serait motivé par plusieurs pathologies, merci de déterminer pour chacune d’elles la période d’incapacité de travail totale ou partielle que celle-ci justifie.
• Indiquer s’il y a eu reprise de travail, s’il y a possibilité de reprise du travail antérieur (à mi-temps, à temps complet). À quelle date ?

L’évaluation du taux d’invalidité

Concernant l’invalidité, d’autres demandes spécifiques auront été formulées :

• Y a-t-il consolidation ? En fixer la date.
• Dans le cas où une invalidité pourrait être retenue, en fixer les taux.

Ce n’est pas le médecin expert qui fixe le taux d’invalidité retenu par l’assureur. C’est la notice d’information du contrat auquel vous avez adhéré.

Pour cela et dans l’hypothèse où votre état de santé est considéré comme consolidé par le médecin expert, la compagnie lui demande d’évaluer deux taux. Le fonctionnel (impact de votre handicap sur votre vie personnelle) et le professionnel ((impact de votre handicap sur votre activité professionnelle).

Ici, l’assureur aura repris la façon dont il faut évaluer les 2 taux (exemple de définition ci-dessous) :

• L’un en fonction de l’incapacité fonctionnelle physique ou mentale. Elle est fondée sur la diminution de capacité indépendamment de toute considération professionnelle. Le taux d’incapacité fonctionnelle est évalué selon le barème indicatif des Incapacités en droit commun, dit « le Concours Médical ». À défaut d’indications dudit barème, ce taux est fixé selon les critères d’évaluation en droit commun.
• L’autre en fonction de l’incapacité professionnelle. Elle est appréciée en fonction de l’incidence de l’incapacité fonctionnelle (telle que définie ci-avant) sur l’activité professionnelle de l’assuré.

Pour le côté professionnel, l’assureur indiquera au médecin expert s’il doit tenir compte :

• Des conditions de cet exercice avant la maladie ou l’accident.
• Des possibilités restantes ainsi que des possibilités d’aménagement dans l’exercice de sa profession.
• S’il doit être tenu compte de la capacité restante à exercer une autre profession ni des possibilités éventuelles de reclassement professionnel.

Comme on le voit ici, il n’est aucunement demandé au médecin expert de prendre en compte un classement en invalidité de catégorie 2, une allocation adulte handicapée (AAH) ou d’un dossier MDPH (Maison départementale des personnes handicapées). Ces éléments seront en revanche très certainement mentionnés dans le rapport d’expertise.

Une fois le rapport rédigé, il est généralement transmis sous 15 jours à la compagnie.

L’évaluation de la PTIA suite à expertise médicale

Une expertise médicale peut être diligentée pour savoir si vous êtes éligible à la prestation PTIA.

La garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie peut être mise en action si l’assuré est en invalidité totale et qu’il doit en complément avoir besoin de l’assistance d’une tierce personne pour les actes de la vie courante.

En cas d’éligibilité, votre capital restant dû pourra être soldé par la compagnie d’assurance.

Certains assureurs vont estimer que l’assistance d’une tierce personne correspond à l’impossibilité d’effectuer 5 des 10 actes de la vie courante. Ces actes sont définis par la Sécurité sociale.

Ici, l’expert devra alors constater si :

• La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule
• La victime peut-elle s’asseoir seule et se lever seule d’un siège
• La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant
• La victime peut-elle s’installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule
• La victime peut-elle se relever seule en cas de chute
• La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger
• La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule
• La victime peut-elle manger et boire seule
• La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide
• La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique (le cas échéant)

Si l’expertise confirme que l’assuré n’est pas en mesure d’effectuer 5 de ces actes, l’assureur sera contraint d’appliquer le contrat et de régler les capitaux à la banque bénéficiaire.

 

Comment contester les résultats de l’expertise médicale ?

Si, à l’issue de l’expertise, l’assureur stoppe sa prestation ou la diminue, vous pouvez contester l’expertise.

En effet, si le médecin expert a estimé que vous pouviez reprendre votre activité professionnelle à temps plein ou à mi-temps ou que le taux d’invalidité estimé fait que l’on réduit votre prise en charge, vous avez le droit de contester.

Lé procédure sera reprise dans la partie « litige et arbitrage » de votre contrat.

Il sera ici indiqué qu’une contre-expertise est possible à vos frais.

Ici, vous devrez trouver un nouvel expert.

Cependant, ce nouveau médecin devra aussi être répertorié sur la liste des experts judiciaires, désignés comme tels par la Cour d’Appel du domicile de l’assuré et reconnus par les Organismes d’Assurance ainsi que les médecins diplômés de la réparation juridique du dommage corporel.

Vous ne pourrez donc pas faire appel à votre médecin traitant, par exemple.

En revanche, vous pouvez vous faire accompagner de celui-ci pour la première expertise médicale ou la contre-expertise. Ce n’est absolument pas interdit et c’est même par fois recommandé.

À l’issue de cette contre-expertise, le service indemnisation de la compagnie étudiera les points de concordances et de divergences entre les deux experts.

Si les divergences persistent, il faudra passer par un expert tiers.

Lorsque vous en arrivez à ce type de situation, il sera recommandé de faire appel à un avocat. Même s’il n’y a pas de procédure, ce professionnel pourra connaitre les éléments importants du dossier et vous indiquer clairement quels sont les éléments que peut exploiter un médecin expert.

 

FAQ sur l’expertise médicale en assurance de prêt immobilier

Vous êtes nombreux à nous contacter lorsque vous recevez le courrier de l’assureur indiquant que vous êtes convoqué pour une expertise.

Courtiers spécialisés en assurance de prêt, nous avons l’habitude d’accompagner les emprunteurs lorsqu’ils sont en phase d’indemnisation. En effet, ce n’est pas quand l’assuré indique qu’il est en demande de conseil pour une indemnisation qu’il faut lui répondre qu’il faut appeler la compagnie. Le secret médical peut tout à fait être respecté.

Voici les questions que vous vous posez le plus régulièrement

Qu’en est-il des prestations incapacité invalidité pendant l’expertise ?

Lorsque l’assureur vous convoque pour une expertise médicale, il n’est pas rare qu’il suspende les prestations versées au titre des garanties incapacité invalidité. Dans le meilleur des cas, vous pourrez négocier le versement d’une prestation si votre rendez-vous est lointain. Ici faites intervenir votre banquier ou votre courtier assurance emprunteur. Ce sont des professionnels qui doivent interagir avec le service sinistre.

Comment obtenir le rapport d’expertise ?

Il est toujours bon d’avoir en sa possession le rapport d’expertise médicale. C’est d’autant plus vrai si la conclusion fait que l’assureur stoppe sa prestation. Notez que le médecin expert vous demandera de vous rapprocher de la compagnie d’assurance pour l’obtenir.

C’est cette dernière qui est propriétaire du document, puisque c’est elle qui a réglé la note d’honoraires du médecin expert.

Faite une demande par écrit. Généralement, le rapport vous sera adressé après que la compagnie ait traité votre dossier. Si les délais pour l’obtenir dépassent 15 jours, faites intervenir le courtier ou le banquier à qui vous avez fait appel pour la souscription.

Dois-je solliciter un avocat dès que le rendez-vous est fixé ?

Il n’y a aucune obligation d’être accompagné par un avocat quand vous êtes convoqué pour une expertise. En revanche, ce professionnel du juridique peut vous donner de précieux conseils sur la façon dont va se dérouler le rendez-vous.

Si vous souhaitez contester les conclusions du rapport, n’hésitez pas à rentrer en contact avec un avocat spécialisé. Regardez notamment ceux qui sont spécialisés dans les dommages corporels. Ils auront l’expérience des échanges avec les compagnies d’assurance.

Quels sont les délais moyens de traitement suite à l’expertise médicale ?

Le plus long est généralement d’avoir le rendez-vous avec le médecin expert. Ce sont des professionnels de santé extrêmement sollicités.

Ils remettent leur rapport à la compagnie sous 10 jours. La compagnie peut ensuite vous adresser le courrier concernant le maintien de la prestation ou sa réévaluation sous 15 jours. Si ce délai est dépassé, n’hésitez pas à solliciter votre courtier d’assurance ou le conseiller bancaire. Ils pourront très certainement faire accélérer les délais de traitement.

Même si le délai est long, la prestation sera versée à effet rétroactif.

Le médecin expert sera-t-il un spécialiste de maladie ?

Les médecins experts peuvent être des rhumatologues, des cardiologues ou encore des chirurgiens orthopédistes.

La compagnie d’assurance peut donc sélectionner un spécialiste de votre pathologie. C’est mieux pour approfondir votre état de santé. Cependant, il n’y a aucune obligation.

Si pour différentes raisons, le médecin sélectionné ne vous convient pas, vous pouvez le refuser. Cependant, cette démarche allongera une fois de plus le délai.

Quels sont les documents à amener lors du rendez-vous ?

L’objectif principal de l’expertise médicale est que le médecin mandaté par la compagnie puisse se faire une idée précise de votre état de santé à l’instant T. Pour cela, il vous posera des questions sur l’impact de votre affection sur votre vie quotidienne.

Cependant, il a aussi besoin d’avoir l’historique de votre pathologie et les documents qui permettent de constater son évolution.

Selon le type d’affection dont vous souffrez (dépression problème de dos, maladie auto immune, ALD, …), prenez tous les comptes rendus médicaux dont vous disposez.

Il peut s’agir de compte rendu d’IMR, de scanner, de radio. Cela peut aussi être des analyses de sang ou encore des certificats médicaux de médecins qui vous ont examiné.

Est-ce le médecin expert qui détermine si je suis en ITT ? En IPP ? En IPT ?

Oui.

C’est le rôle du médecin d’indiquer à la compagnie d’assurance si vous êtes :

• En incapacité temporaire totale (ITT)
• En incapacité temporaire partielle (ITP)
• En invalidité permanente

Dans le cas de l’invalidité permanente, il aura conclu que votre état de santé est ce que l’on appelle consolidé.

En revanche, il n’est pas de son rôle de dire si vous être en invalidité totale ou partielle.

En cas d’invalidité, la compagnie lui demande de fixer les taux d’invalidité fonctionnels et professionnels

C’est la compagnie d’assurance qui calculera le taux d’invalidité à retenir. Elle le fera en fonction de la règle prévue au contrat.

Et c’est ensuite à partir ce taux d’invalidité qu’elle vous donnera le montant qui est remboursé sur votre crédit immobilier ou professionnel. Sur un contrat dont les prestations sont indemnitaires, il est possible d’être en invalidité totale sans pour autant que l’assureur verse une prestation.